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Intubazione nel paziente sveglio attraverso AIRTRAQ: Paralisi Ricorrenziale Bilaterale

INTRODUZIONE

I nuovi manuali della ASA (American Society of Anesthesiologists) sulla gestione della via aerea difficile indicano l’utilizzo dei videolaringoscopi con un livello di evidenza IA poichè numerosi studi dimostrano che con essi si consegue un’elevata efficacia dell’intubazione orotracheale (IOT) riuscita al primo intento, senza associare maggiore percentuale di traumi derivanti dal suo utilizzo nella via aerea. Attualmente si è estesa la gestione dei suddetti dispositivi, poiché negli ultimi anni vengono utilizzati come strumento utile per la IOT nei pazienti svegli.

La paralisi dei nervi laringei ricorrenti è una condizione patologica relativamente frequente se si considera la stretta relazione che hanno i nervi con una serie di strutture del mediastino. La lesione ricorrenziale iatrogenica causata in seguito a un intervento cardiaco oscilla tra 0.5 – 2%. Quando avviene una paralisi bilaterale delle corde vocali, le stesse rimangono in posizione adduttiva, per cui si viene a costituire un’urgenza medica che causa un’ostruzione significativa alla via aerea.

PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO

AIRTRAQ Temena Group 3Paziente di 66 anni che viene operato in maniera sistematica per la sostituzione della valvola aortica e ablazione delle vene polmonari. Dopo 6 giorni di postoperatorio senza difficoltà, viene registrata l’operazione. Per un adeguato controllo del dolore acuto, il paziente necessita della collocazione di due cateteri inseriti attraverso infiltrazione continua POLYCATH di Temena Group situati nella sternotomia (uno di essi nel piano sub-facciale sopra lo sterno e il secondo di essi nel tessuto cellulare subcutaneo sopra la fascia) con una somministrazione di levobupivacaina 0,25% a ritmo di 5 ml/h mediante una pompa elastomerica. I cateteri vengono tolti senza evidenziare nessun effetto indesiderato né complicazioni durante il periodo di somministrazione. Come unico dato clinico, si evidenzia una paralisi ricorrenziale che viene confermata dall’otorinolaringoiatria (ORL), stabilizzando una continuazione evolutiva secondo un trattamento conservativo.

AIRTRAQ Temena Group

Si ricorre a interventi urgenti entro i due mesi per la presenza di disfagia, stridore e disfonia, acquisendo un peggioramento del quadro clinico della paralisi ricorrenziale. Con l’aiuto del broncoscopio si osserva l’immobilità della corda vocale sinistra e un discreto movimento della corda vocale destra. Data la probabile ostruzione totale della via aerea, si ricorre alla tracheotomia chirurgica urgente.

Si decide di effettuare l’ IOT da sveglio con Airtraq. Il paziente è cosciente e al corrente. Dopo il controllo basico del paziente, si procede alla premedicazione con midazolam 3 mg e atropina 0.8 mg. La preparazione della via aerea si realizza mediante nebulizzazione continua con lidocaina 4% per 15 minuti insieme all’istallazione di vari inalatori nella mucosa orale e nei pilastri faringei. In seguito a quanto descritto si procede alla sedazione attraverso remifentanil con una AIRTRAQ Temena Group 2 buona collaborazione da parte del paziente. Si introduce l’ Airtraq e durante la visualizzazione della glottide e delle corde vocali, si può confermare la posizione paramediale delle corde e la mobilità nulla delle suddette chiedendo al paziente di respirare profondamente. Si inumidisce con lidocaina 4% la superficie transglottidea attraverso l’atomizzatore MADgic inserito lateralmente al dispositivo. Dopo essere trascorsi alcuni secondi, si ottiene l’intubazione al primo intento senza resistenza mantenendo la saturazione di ossigeno al di sopra del 97% per tutto il tempo. Si effettua la tracheotomia senza difficoltà.

DISCUSSIONE

Nel suddetto caso, si è deciso di utilizzare il presente dispositivo con il paziente sveglio in quanto egli ha dato la possibilità di visualizzare la glottide al momento del passaggio del tubo endotracheale attraverso le corde lesionate in modo da minimizzare la lesione delle stesse.

Realizzare la tracheotomia con anestesia locale e sedazione è stata un’alternativa per quanto riguarda la tecnica anestetica impiegata, ma data l’esperienza e in accordo con gli otorinolaringoiatri, si è considerato che  portare a termine l’intervento chirurgico con il paziente previamente intubato e sotto anestesia generale potrebbe creare una minore morbilità e una maggiore sicurezza per il paziente.

Si considera che la combinazione di sedazione con remifentanil e l’anestesia locale della via aerea è necessaria per ottenere un grado accettabile di benessere del paziente permettendo la valutazione e il trattamento della via aerea senza resistenza da parte dello stesso, così come per quanto concerne la diagnosi e la documentazione del caso clinico.

Dall’altro lato, l’uso dei cateteri con somministrazione continua di anestetico locale mediante elastomero Accufuser Omnibus 05050730L di Grifols nella ferita chirurgica, non è stata vincolata direttamente in nessun caso all’episodio avvenuto. Bisogna presupporre che gli importanti effetti antifiammatori a livello locale e l’evidente beneficio analgesico  uniti al risparmio di oppiacei sono la base per considerare questa tecnica all’interno dell’archivio terapeutico per il trattamento del doloro acuto postoperatorio.

CONCLUSIONE

Il dispositivo Airtraq può essere uno strumento accessibile, sicuro e ben tollerato dai pazienti che richiedono una IOT da svegli. Esso richiede una curva di apprendimento minore rispetto alla FB ed è utilizzato abitualmente negli interventi clinici al fine di poter apportare maggiore sicurezza a tale pratica medica.

Marta Carrió Font, Sergio Tejada Ortega, Jorge Hernando Sáez, Nerea Martín Pauls, Paula Arrarte Ayuso, Javier Agulló Agulló. Clinica Universitaria Ospedaliera San Juan de Alicante