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Bloc interscalénique

Blocco interscalenico per l’intervento di fascite necrotizzante nel paziente ASA IV

INTRODUZIONE

L’anestesia locale si presenta come un’alternativa all’anestesia generale garantendo un miglior controllo del dolore postoperatorio e un minor tempo di recupero da anestesia, nonostante non sia esente da complicazioni. Questi benefici risultano di grande importanza nei pazienti con alta comorbilità in cui l’anestesia generale presuppone un elevato rischio.

Il blocco del plesso brachiale a livello interscalenico è una delle tecniche più comunemente utilizzate per la chirurgia dell’arto superiore. L’utilizzo degli ultrasuoni durante la realizzazione del blocco permette la diminuzione della quantità di anestetico locale necessario a ottenere una adeguata analgesia e/o anestesia minimizzando gli effetti secondari.

PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO

Di seguito viene presentato il caso di un uomo di 76 anni, iperteso con cardiopatia ischemica cronica rivascolarizzata con triplo bypass, epatopatia cronica alcolica e adenocarcinoma alla prostata con trattamento di radioterapia, ricoverato nel reparto di terapia intensiva (UTIC) in seguito alla diagnosi di Fascite necrotizzante al terzo prossimale di MSD.

Si interviene in modo sistematico per la pulizia, la cura e la chiusura della ferita. Il paziente presenta un significativo deterioramento clinico generalizzato in quanto si classifica come ASA IV. Precedentemente veniva sottoposto a vari interventi per sbrigliamento chirurgico e cura della ferita sotto anestesia generale.

INTERSCALENE BLOCK FOR NECROTISING FASCIITIS SURGERY IN ASA IV PATIENT

 

In base alla situazione descritta si decide di effettuare un blocco Interscalenico anestetico per la realizzazione del procedimento chirurgico. Il paziente viene controllato secondo criteri SEDAR, viene applicata l’ossigenoterapia con cannule nasali a 2 lpm, in seguito a una premedicazione con Midazolam 2 mg, si effettua la tecnica guidata con ultrasuoni e neurostimolazione (1mA) con ago ibrido per ultrasuoni di Temena Group (ECH055-22 22G) utilizzando una dose complessiva di 14 ml di mepivacaina 1%, senza difficoltà. Inoltre, si decide di posizionare un catetere perineurale per un adeguato controllo del dolore postoperatorio, mediante la somministrazione continua di levobupivacaina allo 0.0625% a ritmo di 5 ml/h mediante una pompa elastomerica.

La chirurgia viene portata a termine in 30 minuti con buona tolleranza da parte del paziente che si mantiene stabile in tutto il lasso di tempo con un adeguato controllo analgesico senza richiedere altri farmaci per il controllo del dolore. In seguito al suddetto procedimento si effettua una radiografia di controllo del torace, senza evidenziare il sollevamento dell’emidiaframma del lato coinvolto.

DISCUSSIONE

La scelta della tecnica anestetica in un paziente di alto rischio è determinante per un buon miglioramento perioperatorio. Il blocco interscalenico diviene, nel caso osservato, una possibilità più adeguata, considerata la situazione clinica del paziente. Viene evidenziato che il broncospasmo indotto da esercizio fisico (BIEF) implica in quasi il 100% dei casi il blocco del nervo frenico durante la sua uscita a livello del C4 che può portare a un deterioramento significativo della funzione respiratoria.

L’utilizzo degli ultrasuoni, l’impiego di minori quantità di anestetici locali di durata breve permettono di effettuare un blocco più selettivo, minimizzando gli effetti sul nervo frenico e la sua conseguente paralisi diaframmatica ipsilaterale, ottenendo un risultato effettivo e sicuro.

CONCLUSIONE

L’anestesia locale apporta un’eccellente qualità anestetica nei pazienti di alto rischio. La questione che si possa provocare la paralisi diaframmatica derivante dal blocco interscalenico si può compensare grazie al beneficio apportato dalla tecnica. L’appoggio degli ultrasuoni unito alla corretta selezione del farmaco e della dose permette di evitare in gran misura gli effetti secondari derivanti dal blocco, convertendosi così nella migliore possibilità in determinate situazioni.

AUTORE

Martín N, Carrió M, Cerrada T, Hernando J, Tejada S, Agulló J. Servizio di Anestesia. Ospedale Clinico Universitario di San Juan de Alicante

BIBLIOGRAFIA

  • Quinn H. Hogan. Phrenic Nerve Function after Interscalene Block Revisited Now, the Long View .Anesthesiology 2013; 119:250-2
  • Steven H, Renes, Geert J. van Geffen. Minimum Effective Volume of Local Anesthetic for Shoulder Analgesia by Ultrasound-Guided Block at Root C7 With Assesment of Pulmonary Function. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010. 35 (6)