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Intubación a un paciente despierto con AIRTRAQ: Parálisis Recurrencial Bilateral

INTRODUCCIÓN

Las nuevas guías de manejo de la vía aérea difícil de la ASA indican el uso de los videolaringoscopios con un nivel de evidencia IA debido a que multitud de estudios demuestran que con ellos se consigue una elevada incidencia de IOT exitosas al primer intento, sin asociar mayor tasa de traumatismos en la vía aérea derivados de su uso. El manejo de estos  dispositivos se ha extendido en la actualidad, siendo utilizados en los últimos años como herramienta útil para la IOT en pacientes despiertos.

La parálisis de los nervios laríngeos recurrentes es una condición patológica relativamente frecuente si se tiene en cuenta la íntima relación que tienen los nervios con una serie de estructuras del mediastino. La lesión recurrencial yatrogénica causada tras una cirugía cardíaca oscila entre 0.5 – 2%. Cuando se produce una parálisis bilateral de cuerdas vocales éstas quedan en posición de aducción, lo que constituye una urgencia médica al causar una obstrucción significativa de la vía aérea.

DESCRIPCIÓN CASO

AIRTRAQ Temena Group 3

Paciente de 66 años que se interviene de manera programada para sustitución valvular aórtica y ablación de venas pulmonares. Tras 6 días de postoperatorio sin incidencias, es dado de alta. Para un adecuado control del dolor agudo, el paciente precisó de la colocación de dos cáteteres perforados para infiltración continua POLYCATH de Temena Group situados en la esternotomía (uno de ellos en el plano subfascial encima del esternón y el segundo de ellos en el tejido celular subcutáneo encima de la fascia) con una infusión de levobupivacaína 0,25% a ritmo de 5 ml/h mediante bomba elastomérica. Los catéteres fueron retirados sin evidenciar ningún efecto adverso ni complicaciones durante el periodo de administración. Como único dato clínico, se evidenció una parálisis recurrencial que fue valorada por ORL, planteándos su seguimiento evolutivo bajo un tratamiento conservador.

 

AIRTRAQ Temena GroupAcude a Urgencias a los dos meses por presentar disfagia, estridor y disfonía, asumiendo un agravamiento del cuadro clínico de parálisis recurrencial. Con la ayuda del broncoscopio se objetiva inmovilidad de cuerda vocal izquierda y muy discreto movimiento de cuerda vocal derecha. Dada la probable obstrucción total de la vía aérea, se propone para traqueotomía quirúrgica urgente.

Se decide realizar IOT despierto con Airtraq. El paciente es informado y consiente. Tras la monitorización básica del paciente, se procede a la premedicación con midazolam 3 mg y atropina 0.8 mg. La preparación de la vía aérea se realiza mediante de nebulización contínua con AIRTRAQ Temena Group 2lidocaína 4% durante 15 minutos junto a la instilación de varios puff en mucosa lingual y pilares faríngeos. Tras ello se procede a sedación con remifentanilo con buena colaboración por parte del paciente. Se introduce el Airtraq y a la visualización de la glotis y cuerdas vocales,  confirmamos la posición paramedial de las cuerdas y la nula movilidad de éstas de las cuando se le pide al pacienteque respire profundamente. Irrigamos con lidocaína 4% la superfície transglótica a través del atomizador MADgic que insertamos lateral al dispositivo. Transcurridos unos segundos, se consigue la intubación al primer intento sin resistencias manteniendo la saturación de oxígeno por encima de 97% en todo momento. Se realizó la traqueotomía sin incidencias

DISCUSIÓN

En nuestro caso, decidimos emplear este dispositivo con el paciente despierto porque nos ofreció la ventaja añadida de visualizar glotis en el momento de pasar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas lesionadas y así minimizar la lesión de las mismas.
Realizar la traqueotomía bajo anestesia local y sedación pudo ser una alternativa en cuanto a la técnica anestésica empleada, pero dada nuestra experiencia y de acuerdo con los otorrinolaringólogos, consideramos que llevar a cabo el procedimiento quirúrgico con el paciente previamente intubado y bajo anestesia general podría originar una menor morbilidad y mayor seguridad para el paciente.

Consideramos que la combinación de sedación con remifentanilo y la anestesia local de la vía aérea fue necesaria para obtener un grado aceptable de confort del paciente y nos permitió la evaluación y manipulación de la vía aérea sin resistencia por parte del mismo, así como el diagnóstico y la documentación del caso clínico.

Por otro lado, el uso de catéteres de infusión continua de anestésico local mediante elastómero elastómero Accufuser Omnibus 05050730L de Grifols en herida quirúrgica, no ha sido vinculado de forma directa en ningún caso con el evento desencadenado. Sí hemos de asumir, los importantes efectos antiinflamatorios a nivel local y el evidente beneficio analgésico junto al ahorro de opioides son las bases para tener en cuenta ésta técnica en nuestro armamento terapéutico en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.

CONCLUSIÓN

El dispositivo Airtraq puede ser una herramienta accesible, segura, y bien tolerada por los pacientes que requieran una IOT despierto. Requiere de una curva de aprendizaje mucho menor que la FB y es usado de forma habitual en la práctica clínica lo que aportaría más seguridad al procedimiento.

 

Marta Carrió Font, Sergio Tejada Ortega, Jorge Hernando Sáez, Nerea Martín Pauls, Paula Arrarte Ayuso, Javier Agulló Agulló. Hospital Clínico Universitario San Juan de Alicante